Jak zapobiegać powikłaniom pooperacyjnym? Wytyczne i dobór materiałów medycznych

Jakie powikłania pooperacyjne są najczęstsze?

Powikłanie pooperacyjne to każde niepożądane zdarzenie zdrowotne, które wynika z zabiegu i odbiega od oczekiwanego przebiegu leczenia. Należą do nich m.in. krwawienie i krwiak, rozejście się brzegów rany, powikłania zakrzepowo-zatorowe oraz zakażenie. Przegląd wszystkich rodzajów powikłań, także z perspektywy pacjenta, opisujemy w kompendium o powikłaniach pooperacyjnych.

W tym artykule skupiamy się na zakażeniu miejsca operowanego (ZMO, ang. surgical site infection, SSI). To powikłanie w dużej mierze zależy od działań zespołu i stosowanych wyrobów. Według CDC około połowy takich zakażeń da się uniknąć dzięki postępowaniu opartemu na dowodach¹. Bezpośrednią przyczyną infekcji są drobnoustroje, które dostają się do rany w trakcie zabiegu lub po nim. Zakażenie wydłuża proces gojenia i hospitalizację, a zakażenie narządowe może wymagać ponownej operacji.

Zakażenie miejsca operowanego rozpoznaje się do 30 dni po zabiegu, a po wybranych zabiegach z wszczepieniem implantu do 90 dni. Amerykańska sieć nadzoru NHSN dzieli je na trzy kategorie².

Jakie są czynniki ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej?

Ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej rośnie wraz z obciążeniami pacjenta oraz czasem trwania i złożonością zabiegu. Przegląd systematyczny 57 badań obserwacyjnych wskazał jako najczęściej powtarzające się czynniki choroby współistniejące, wiek, kruchość pacjenta i złożoność operacji³. Wspólnym mianownikiem jest słabsza odporność organizmu, w tym osłabiony układ odpornościowy, i gorsze warunki do prawidłowego gojenia ran.

• Cukrzyca — w 11 z 13 badań z analizą wieloczynnikową wiązała się z wyższym ryzykiem zakażenia (iloraz szans od 1,5 do 24,3)⁴.
• Palenie tytoniu — u palaczy ryzyko zakażenia miejsca operowanego było wyższe (iloraz szans 1,79), a interwencja wspierająca rzucenie palenia przed zabiegiem je zmniejszała (iloraz szans 0,43)⁵.
• Długi czas operacji — dłuższe zabiegi wiązały się z wyższym ryzykiem, mediana ilorazu szans wyniosła 2,3⁶.
• Niedożywienie — ocena stanu odżywienia ma znaczenie przed dużym zabiegiem. U pacjentów z niedowagą przed dużymi operacjami WHO sugeruje rozważenie doustnych lub dojelitowych preparatów wzbogaconych w wiele składników odżywczych⁷.
• Klasa czystości rany — zabiegi skażone i brudne niosą wyższe ryzyko niż czyste, dlatego część zaleceń WHO dotyczy wyłącznie tych grup.

Część czynników da się zmodyfikować przed planowym zabiegiem, np. przez wyrównanie glikemii czy przerwanie palenia. Inne, jak wiek, zostają, i u takich pacjentów szczególnie liczą się działania na sali operacyjnej.

Jak zapobiegać powikłaniom pooperacyjnym według wytycznych WHO?

Wytyczne WHO z 2016 r. (aktualizacja 2018 r.) zawierają 29 zaleceń dotyczących profilaktyki zakażeń, podzielonych na okres przed, w trakcie i po operacji⁸. Najważniejsze z nich zestawiamy w tabeli. Rekomendacja silna oznacza, że korzyści wyraźnie przeważają nad ryzykiem, a warunkowa, że decyzja zależy od sytuacji i zasobów.

Jak przygotować pacjenta do operacji?

Przygotowanie przedoperacyjne zaczyna się od kąpieli pacjenta i rezygnacji z golenia pola operacyjnego. WHO uznaje kąpiel z mydłem zwykłym lub antyseptycznym za dobrą praktykę. Golenie zdecydowanie odradza, zarówno w dniu zabiegu, jak i wcześniej. Jeśli usunięcie owłosienia jest konieczne, wykonuje się je strzyżarką⁹.

U nosicieli gronkowca złocistego (S. aureus) przed operacjami kardiotorakalnymi i ortopedycznymi WHO zaleca dekolonizację 2% mupirocyną donosowo, z myciem ciała chlorheksydyną lub bez. Profilaktykę antybiotykową, jeśli jest wskazana, podaje się w ciągu 120 minut przed nacięciem, z uwzględnieniem okresu półtrwania leku¹⁰.

Co robić na sali operacyjnej?

Na sali operacyjnej liczą się antyseptyka, normotermia i kontrola glikemii. WHO zaleca przygotowanie pola operacyjnego roztworem chlorheksydyny na bazie alkoholu¹¹. CDC dodaje utrzymanie normotermii u wszystkich pacjentów i stężenie glukozy poniżej 200 mg/dl w okresie okołooperacyjnym¹².

• Tlenoterapia — u dorosłych w znieczuleniu ogólnym z intubacją WHO sugeruje 80% tlenu w trakcie zabiegu i przez 2–6 godzin po nim.
• Osłony rany — WHO sugeruje rozważenie ich w chirurgii jamy brzusznej przy ranach czysto-skażonych, skażonych i brudnych.
• Płukanie rany — brak dowodów za lub przeciw płukaniu solą fizjologiczną. Płukanie wodnym roztworem powidonu jodowanego można rozważyć, a płukania antybiotykiem nie stosuje się.
• Serwety nacinające — WHO sugeruje rezygnację z plastikowych serwet przylepnych, także tych z dodatkiem antyseptyku¹³.

Co robić po zabiegu?

Po zakończeniu operacji nie przedłuża się profilaktyki antybiotykowej, nawet jeśli w ranie pozostaje dren. To jedna z niewielu rekomendacji silnych w okresie pooperacyjnym. Dren usuwa się, gdy przestaje być potrzebny klinicznie, bo nie ma dowodów na jeden optymalny termin¹⁴.

W okresie pozabiegowym liczy się też prawidłowa pielęgnacja rany. Obejmuje kontrolę opatrunku, ocenę ilości i wyglądu wydzieliny z rany oraz wczesne wychwycenie objawów zakażenia. Te same zasady warto przekazać pacjentowi przed wypisem.

Jak dobór nici chirurgicznych wpływa na ryzyko zakażenia?

Na ryzyko zakażenia wpływają budowa nici, jej powleczenie i czas podtrzymywania tkankowego. To etap, na który zespół wpływa bezpośrednio wyborem materiału szewnego przy zamówieniu.

Monofilament czy plecionka w ranie skażonej?

Nić plecioną cechuje kapilarność, czyli zdolność wciągania płynów między włókna. W przestrzeniach między włóknami mogą zatrzymywać się drobnoustroje. Monofilament ma jedno gładkie włókno bez takich przestrzeni, dlatego w obecności zakażenia częściej wybiera się nici jednowłóknowe¹⁵. Przykładami są wchłanialne nici ADVANTIME® z poliglekapronu (PGCL) i MONOTIME® z polidioksanonu (PDO) oraz niewchłanialny polipropylen COROLENE®.

Plecionka ma swoje zalety: jest giętka i łatwiej się nią manipuluje. Dlatego często wybiera się ją do szycia tkanek, które szybko się goją, np. w chirurgii przewodu pokarmowego¹⁶. Szczegółowe porównanie obu konstrukcji znajdziesz w artykule o monofilamentach i multifilamentach.

Czy nici z triklosanem zmniejszają ryzyko zakażenia?

Dowody na skuteczność nici powlekanych triklosanem są niejednoznaczne. WHO sugeruje ich stosowanie niezależnie od rodzaju zabiegu, ale jest to rekomendacja warunkowa¹⁷. Wyniki kolejnych metaanaliz badań klinicznych różnią się w zależności od tego, jakie badania do nich włączono.

W praktyce powleczenie triklosanem jest jednym z czynników, a nie rozwiązaniem samym w sobie. Ta sama metaanaliza z 2022 r. nie wykazała też przewagi chlorheksydyny z alkoholem nad wodnym roztworem powidonu jodowanego. Autorzy postulują ponowną ocenę rutynowego stosowania obu rozwiązań²¹.

Jak czas podtrzymywania tkankowego wpływa na rozejście się rany?

Nić powinna utrzymywać wytrzymałość tak długo, aż rana zagoi się na tyle, by sama przenosiła napięcie. Tkanki gojące się powoli, np. skóra, powięź i ścięgna, wymagają długiego podtrzymania. Tkanki gojące się szybko, np. żołądek, jelito grube i pęcherz moczowy, można szyć nićmi wchłanialnymi o krótszym działaniu²². Zbyt krótkie podtrzymywanie w tkance gojącej się powoli zwiększa ryzyko rozejścia się brzegów rany.

MONOTIME® zapewnia podtrzymanie rany do sześciu tygodni, dlatego producent przeznacza go do szycia, w którym potrzebne jest długie podtrzymanie. OPTIME® R traci wytrzymałość po ok. dwóch tygodniach i wchłania się w 42 dni. Producent wskazuje go do skóry i błon śluzowych, gdy wystarcza krótkie podtrzymanie²⁴.

Jaki opatrunek na ranę pooperacyjną wybrać?

Na ranę zamkniętą pierwotnie WHO zaleca opatrunek standardowy, a nie zaawansowany²⁵. Według przeglądu Cochrane z 2016 r. nie wiadomo, czy jakikolwiek rodzaj opatrunku albo pozostawienie rany bez opatrunku zmienia ryzyko zakażenia. Autorzy sugerują wybór według kosztu opatrunku i preferencji pacjenta²⁶.

W praktyce na rany pooperacyjne często stosuje się samoprzylepne opatrunki chłonne, np. Cosmopor® E. Opatrunek chroni ranę przed zabrudzeniem i wchłania wydzielinę, a zmiana opatrunku jest okazją do oceny gojenia.

Nowsze dane wskazują, że opatrunki z jonami srebra prawdopodobnie zmniejszają ryzyko zakażenia ran zamkniętych. Metaanaliza 21 badań (5504 pacjentów) z 2026 r. wykazała ryzyko względne 0,78 w porównaniu z opatrunkiem standardowym, przy umiarkowanej pewności dowodów²⁷. To opcja, np. opatrunek Atrauman® Ag, którą warto rozważyć u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Więcej o tej grupie wyrobów piszemy w artykule o opatrunkach ze srebrem.

Najsilniejsze dowody dotyczą profilaktycznej terapii podciśnieniowej (NPWT). Przegląd Cochrane z 2022 r. (44 badania, 11 403 pacjentów) wykazał mniej zakażeń przy NPWT niż przy opatrunku standardowym: 8,7% wobec 11,75%. Odnotowano jednak więcej pęcherzy skórnych²⁸. WHO sugeruje rozważenie NPWT u dorosłych z ranami wysokiego ryzyka²⁹.

Czy jednorazowa odzież chirurgiczna zmniejsza ryzyko zakażenia?

Według WHO można stosować zarówno jednorazowe jałowe fartuchy i serwety z włókniny, jak i wielorazowe jałowe z tkaniny. Wytyczne nie wskazują przewagi żadnego z tych rozwiązań w zapobieganiu zakażeniom. Nie formułują też zaleceń co do podwójnych rękawiczek ani ich zmiany w trakcie zabiegu, bo brakuje danych³⁰.

Z perspektywy zaopatrzenia jednorazowy fartuch chirurgiczny upraszcza organizację pracy. Jest gotowy do użycia w jałowym opakowaniu i nie wymaga prania ani ponownej sterylizacji. Klienci zaopatrujący mniejsze gabinety zabiegowe najczęściej wybierają właśnie odzież jednorazową, bo nie mają własnej sterylizatorni do tkanin.

Po czym rozpoznać zakażenie miejsca operowanego?

Powierzchowne zakażenie miejsca operowanego rozpoznaje się, gdy w ciągu 30 dni od zabiegu wystąpi co najmniej jedno z kryteriów NHSN³¹:

• ropny wysięk z rany,
• drobnoustrój wyhodowany z jałowo pobranego materiału z rany,
• celowe otwarcie rany przez lekarza połączone z antybiotykoterapią i objawem miejscowym (ból lub tkliwość, obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie),
• rozpoznanie zakażenia postawione przez lekarza.

Objawy zakażenia pojawiają się zwykle po kilkunastu dniach: w przeglądzie badań obserwacyjnych mediana czasu do wystąpienia zakażenia wyniosła 17 dni³². Wielu pacjentów jest już wtedy w domu, dlatego tak ważna jest edukacja przy wypisie.

Postępowanie w zakażonej ranie opisujemy w osobnym artykule. Znajdziesz w nim objawy, diagnostykę i leczenie: Zakażenie rany pooperacyjnej – jak rozpoznać i co robić?

Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym – najważniejsze zasady

Skuteczne zapobieganie zakażeniom miejsca operowanego to suma wielu działań, a nie jeden wyrób. Najsilniejsze zalecenia dotyczą przygotowania pacjenta, antyseptyki, czasu podania antybiotyku i rezygnacji z jego przedłużania. Dobór nici i opatrunku to kolejny element, który warto dopasować do tkanki i grupy ryzyka pacjenta. Więcej o kryteriach wyboru materiału szewnego przeczytasz w artykule o doborze nici chirurgicznych.

Porównaj czasy podtrzymywania i rozmiary w kartach produktów. Zamawiasz dla gabinetu lub kliniki? Napisz do nas, odpowiemy konkretnie.

Pytania i odpowiedzi o zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym