Jak dobrać optymalne nici chirurgiczne?

W poszukiwaniu optymalnego szwu

Materiał szewny to ciało obce wszczepione w ludzkie tkanki, a jego użycie wywołuje zawsze określoną reakcję organizmu. Podczas zamykania ran, sterylne warunki mają kluczowe znaczenie dla zminimalizowania ryzyka zakażenia. Umiejętne operowanie nićmi chirurgicznymi wymaga nie tylko znajomości właściwych technik szycia chirurgicznego, ale także znajomości cechy fizycznych i właściwości używanych materiałów.

Jakie cechy powinna mieć idealna nić chirurgiczna?

Ponad 100 lat temu Sir Berkeley Moynihan, wybitny brytyjski chirurg przełomu XIX i XX wieku, przedstawił listę wymagań dotyczących szwu chirurgicznego. Zgodnie z nimi, idealny szew powinien mieć następujące cechy:

• być sterylny,
• mieć jednowłóknową strukturę, ponieważ nić monofilamentowa jest łagodna dla tkanek,
• być odpowiedni do wszystkich rodzajów tkanek i procedur,
• powodować jedynie minimalny odczyn tkankowy,
• zapewniać wysoką siłę podtrzymywania tkankowego w celu trwałego zbliżenia brzegów rany,
• nie generować ryzyka infekcji,
• być materiałem wchłanialnym, aby nie sprawiać problemów po spełnieniu swej roli.

Czy idealna nić istnieje?

Wówczas materiałem spełniającym do pewnego stopnia te wymagania Moynihan określił catgut, jednak od tego czasu w dziedzinie materiałów szewnych wiele się zmieniło. Niektóre z nici chirurgicznych spełniły część postulatów z nawiązką, niemniej jednak uniwersalny szew chirurgiczny dotychczas nie powstał. Wynika to wprost z profilu gojenia, który jest różny dla różnych tkanek. Determinuje on, jak długo tkanka powinna być podtrzymywana przez szew w celu zagojenia i ile wynosi krytyczny okres gojenia, w którym efektywne podtrzymywanie rany jest bezwzględnie konieczne. Do postulatów, które sformułował Moynihan, warto jeszcze dodać:

• poręczność użytkowania (na tę cechę składa się elastyczność nici, niska pamięć skrętu i łatwość sprowadzenia węzła),
• stabilność węzła (brak strzępienia, rozsupływania),
• korzystny profil absorpcji (siła podtrzymywania tkankowego na konkretnym etapie wchłaniania szwu).

Podstawowe kryteria doboru nici chirurgicznych

Najistotniejsze aspekty decydujące o wyborze nici chirurgicznych można podzielić na dwie grupy. Pierwsza z nich to oczywiście rodzaj tkanek, które mają zostać zbliżone podczas szycia. Druga dotyczy kwestii, które determinują najważniejsze cechy szwu oraz możliwości jego użycia przez lekarza podczas zabiegu. Zalicza się do nich:

1) rodzaj materiału szewnego oraz stopień wchłanialności lub jej brak,

2) rodzaj struktury nici (jedno lub wielowłóknowa),

3) grubość/rozmiar szwu,

4) kolor szwu.

Na co jeszcze zwrócić uwagę?

Każdy chirurg wie, że dodatkowo trzeba zwrócić uwagę również na kilka innych elementów dotyczących specyfikacji szwów chirurgicznych. Są to między innymi:

• łatwość wiązania oraz wytrzymałość węzłów,
• dobór pod względem minimalizacji reakcji tkankowej i traumatyzacji podczas pasażu,
• właściwa wytrzymałość oraz poziom wchłanialności (zdarza się również tak, że szycie wymaga użycia nierozpuszczalnych szwów, jak np. w przypadku urazów tkanki kostnej),
• zastosowanie szwów odpowiadających zawsze sile naturalnej tkanki,
• odpowiedni poziom kapilarności,
• pamięć skrętu lub jej brak,
• plastyczność nici chirurgicznej, wymaganej do bezpiecznego zabezpieczenia rany i stabilnego zbliżenia tkanek na czas gojenia.

Szczególne sytuacje doboru szwów

Jeśli mięlibyśmy dalej określić bardziej szczegółowe kryteria doboru nici chirurgicznych, to z całą pewnością warto, by znalazły się wśród nich następujące kwestie, które powinien wziąć pod uwagę każdy chirurg podejmujący się zakładania szwów (czy to w chirurgii plastycznej, okulistycznej, stomatologicznej, czy naczyniowej):

• dobór odpowiedniego rodzaju nici w stosunku do rodzaju tkanki oraz lokalizacji i wielkości rany,
• stosowanie chirurgicznych szwów jednowłóknowych o możliwie najmniejszej objętości (np. wykonanych z nylonu lub polipropylenu) w przypadku ścisłego przylegania tkanek i potrzeby uniknięcia stworzenia czynników drażniących. Cienkie nici powodują powstanie mniejszych śladów na skórze oraz mniejszych odczynów,
• stosowanie szwów o długim czasie wchłaniania lub niewchłanialnych (jednowłóknowych), jeśli zabieg dotyczy tkanek podlegających powolnemu procesowi gojenia lub wymagane jest permanentne wsparcie tkanek (np. w chirurgi sercowo-naczyniowej),
• stosowanie nici monofilamentowych w środowisku zanieczyszczonym, o wysokiej podatności na infekcję lub zakażonym. Ich jednolita struktura zapobiega osadzaniu się bakterii.

Wchłanialne a niewchłanialne

Podział na szwy rozpuszczalne oraz nierozpuszczalne, które po zagojeniu rany muszą zostać ściągnięte przez chirurga (lub zostać z pacjentem na stałe), to jeden z podstawowych kryteriów wyboru nici chirurgicznych. Szwy wchłanialne dzielą się ze względu na okres efektywnego podtrzymywania tkankowego (krótki, średni i długi). Współczesne nici chirurgiczne ulegające absorpcji wykonuje się już wyłącznie z tworzyw syntetycznych. Jak zatem wygląda ich dobór i zasady rządzące odpowiednim dopasowaniem właściwości nici chirurgicznych ulegających absorpcji? Przede wszystkim warto tu pamiętać, iż:

• wchłanialne szwy chirurgiczne zaleca się stosować podczas łączenia tkanek wewnątrz organizmu (ma to uzasadnienie w tym, iż w przeciwnym razie usunięcie ich wymagałoby ponownej operacji),
• dobór odpowiednich wchłanialnych nici chirurgicznych powinien opierać się na szybkości gojenia tkanek, do których zbliżenia ich użyto (w przeciwnym razie zaimplementowany szew ulegnie rozpadowi jeszcze zanim zostanie zakończony proces gojenia),

Rodzaje nici wchłanialnych

• nici plecione z kwasu poliglikolowego lub poliglaktyny (PGA Rapid, PGLA) o krótkim okresie podtrzymywania (10-14 dni) często stosuje się w przypadku szycia skóry, krocza czy też błon śluzowych znajdujących się w jamie ustnej (najlepsze wyniki i niski stopień traumatyzacji rany oraz pacjenta uzyskuje się tu w stomatologii oraz chirurgii dziecięcej),
• nici monofilamentowe z poliglekapronu (PGCL) o średnim okresie podtrzymywania (21-28 dni) zaleca się w zabiegach chirurgii dziecięcej, kosmetycznej, urologii, ginekologii oraz w szyciu śródskórnym i podskórnym zamykaniu skóry twarzy,
• szwy plecione z kwasu poliglikolowego (PGA) o średnim okresie podtrzymywania (18-35 dni) doskonale sprawdzają się w operacjach przewodu pokarmowego, klatki piersiowej, a także w okulistyce i ortopedii,
• nici chirurgiczne monofilamentowe z polidioksanonu (PDS) o długim okresie podtrzymywania czasie podtrzymywania (60-90 dni) są wskazane do zaopatrywania ran o wydłużonym okresie gojenia, a także zachowują wytrzymałość w warunkach podwyższonej działalności agresywnych płynów ustrojowych – bardzo dobre efekty uzyskuje się dzięki nim w dziecięcej chirurgii sercowo-naczyniowej, szyciu ortopedycznym, a także zbliżaniu tkanek mięśniowych brzucha, jelit, ścięgien, więzadeł, czy trzustki.

Kiedy używać nici niewchłanialnych?

Możliwość wyboru spośród nici naturalnych lub syntetycznych, tak jednowłóknowych (monofilamentów) jak i wielowłóknowych (multifilamentów) to wyróżnik szerokiej gamy nici niewchłanianych o różnym przeznaczeniu. Brak absorpcji biologicznej sprawia, że chirurg, który stoi przed zadaniem wyboru właściwego szwu, powinien wziąć pod uwagę następujące uwarunkowania tego specjalistycznego asortymentu:

• niewchłanialność nici determinuje ich zastosowanie w przypadku konieczności stabilnego, mocnego i trwałego zbliżenia tkanek,
• konieczność usunięcia szwu po zagojeniu rany lub jego permanentną aplikację w organiźmie,
• szczególne przeznaczenie nici niewchłanialnych w przypadku ran, które po zagojeniu nie odzyskują całkowitej siły autonomicznego podtrzymywania zespolenia tkanek,
• zróżnicowane właściwości i zastosowania nici niewchłanialnych w zależności od struktury i materiału, z którego zostały wyprodukowane (poliamid, polipropylen, poliester, polifluorek winylidenu, jedwab, len czy stal nierdzewna).

Monofilament vs multifilament

Jak pisaliśmy już w jednym z naszych artykułów „szwy chirurgiczne zaliczające się do kategorii monofilamentów opierają swoją strukturę na pojedynczym paśmie nici”. Budowa ta ma swoje uzasadnienie w tym, iż dzięki uproszczeniu osiąga się tu większą swobodę pasażu. Oznacza to, iż tkanka, przez którą zostaje przeprowadzona nić chirurgiczna, stawia jej mniejszy opór, więc co za tym idzie, powoduje mniejsze uszkodzenia (tzw. niższy poziom traumatyzacji). Podążając tym tropem można powiedzieć, iż monofilament został stworzony przede wszystkim z myślą o zabiegach chirurgicznych, które wymagają wyższego poziomu delikatności, jak np. chirurgia naczyniowa, chirurgia plastyczna”.

Z kolei posługując się „szwami multifilamentowymi, czyli wielowłóknowymi, warto zwrócić uwagę zarówno na materiał, z którego zostały wykonane, jak i rodzaj połączenia poszczególnych pasm budujących daną nić. Bardziej złożona struktura wiąże się w tym przypadku również z istotną zaletą dotyczącą użycia produktów należących do tego asortymentu, a mianowicie zwiększoną odpornością na rozciąganie (multifilament jest szwem bardzo giętkim, poręcznym i wytrzymałym).

Popularną praktyką jest również powlekanie nici chirurgicznych tego typu – np. polikaprolaktonem i stearynianem wapnia w przypadku OPTIME® czy antybakteryjnym triklosanem w modelu Vicryl Plus. Robi się to, aby osiągnąć lepsze parametry techniczne, jeśli chodzi o łatwość przechodzenia przez tkankę, poprawę dynamiki wchłaniania, biokompatybilności czy ograniczenie kapilarności”.

Wskazówki doboru szwu ze względu na strukturę

Monofilamenty niewchłanialne produkuje się z:

• poliamidu (nici nylonowe, sztywne, posiadają pamięć skrętu, niską sprężystość, dużą wytrzymałość, stosowane do szycia skóry i powięzi, a w przypadku małej średnicy także w mikrochirurgii oraz szyciu okulistycznym),
• polipropylenu (jego właściwości doskonale wspierają permanentne zbliżenie tkanek, stosowany podczas zabiegów sercowo-naczyniowych, plastycznych, okulistycznych, neurochirurgii oraz w przypadku wszczepów, odpowiednie ich pakowanie zmniejsza tu pamięć skrętu nici, mogą być barwione lub transparentne, materiał hydrofobowy),
• polifluorku winylidenu (tzw. PVDF, giętki i odporny na rozciąganie, odznaczający się niezwykłą delikatnością nici i doskonałą wytrzymałością węzła w długim okresie czasu, zalecany w kardiochirurgii, szczególnie dziecięcej, a także w chirurgii plastycznej i okulistycznej),

Syntetyczne multifilamenty mogą być barwione lub transparentne niebarwione, powleka się je np. m. in. silikonem lub teflonem dla zwiększenia łatwości pasażu i zmniejszenia traumatyzacji tkanki, wybór ich najlepiej sprawdzają się w przypadku miękkich tkanek (w okulistyce, neurochirurgii, szyciu tkanek kostnych i naczyń) oraz ran, które wymagają zastosowania elastycznej nici.

Długowchłanialne szwy chirurgiczne mają najczęściej strukturę monofilamentu, a więc idealnie nadają się do użycia w środowisku podatnym na zakażenie i charakteryzującym się dużą ilością płynów ustrojowych.

Po więcej informacji sięgnij do naszego porównania szwów jednowłóknowych i multifilamentów.

Dobór pod kątem grubości

Grubość nici chirurgicznej, która zostanie użyta do szycia rany, powinna być jak najmniejsza. Co to znaczy? Lekarz powinien dokonać oceny siły tkanek oraz minimalnej ilości szwów, które powinny zostać założone, aby wesprzeć ją podczas procesu gojenia. Z korzyścią dla chirurgia i pacjenta jest bowiem, aby przy minimalnym zużyciu materiału szewnego zapewnić pewne podtrzymanie linii szycia.

Dla określenia rozmiaru szwu stosuje się powszechnie jednostkę miar Farmakopei Amerykańskiej (USP), tzw. skalę zerówkową. W standardzie USP rozmiar szwu określany jest przez dwie cyfry arabskie: 0 i drugą liczbę inną niż 0, np. 2/0 (lub 2-0). Im większa pierwsza cyfra, tym mniejszy rozmiar nici chirurgicznej. Z kolei rozmiary większe niż 0 są określane przez cyfry 1, 2, 3 itd.

Grubość szwu a jego zastosowanie

Rozmiary szwów chirurgicznych możemy podzielić na trzy kategorie:

• nici cienkie – 11/0 – 3/0,
• nici średniej grubości – 2/0 – 2,
• nici grube – 3  – 7

Rodzaj rany determinuje zastosowanie szwów chirurgicznych o odpowiedniej grubości. W zależności od rodzaju rany powinniśmy decydować się na szwy o odpowiedniej wielkości:

• szycie skóry przeprowadza się przy pomocy szwów o grubości od 6-0 do 3-0,
• dla twarzy i kończyn zaleca się wybór nici o grubości 7-0 (zabiegi precyzyjne), 6-0 oraz 5-0,
• do szycia tułowia oraz skóry w miejscach, gdzie linia szwu narażona jest na większe napięcie, używa się grubszych rozmiarów (2-0, 0, a nawet 1),
• niska grubość nici chirurgicznych pozostawia również mniej widoczne ślady oraz, co ważne, znacznie ogranicza wielkość odczynów w tkankach głębszych.

Dobór pod kątem koloru

Choć nie ma wpływu na bezpośrednie właściwości nici chirurgicznych w tkance, kolor jest ważnym kryterium doboru szwów. Ze względu na warstwę estetyczną oraz funkcjonalność lekarz zakładający szew powinien zwrócić uwagę na jego ubarwienie. Najczęściej spotykane nici chirurgiczne mają kolor czarny, niebieski, fioletowy lub biały. Czasem jednak o wiele bardziej wskazane jest użycie nici bezbarwnych.

Od czego to zależy? Zasada jest bardzo prosta. Jeśli szew zostanie założony z nici niewchłanialnej, którą będzie trzeba następnie usunąć po upływie czasu gojenia rany, to najrozsądniejsze będzie wybranie nici w kolorze kontrastującym z jej otoczeniem (czarny kolor założony na ranę głowy może utrudnić znalezienie szwu podczas jego usuwania).

Zasada ta ma także zastosowanie w przypadku miejsc trudno dostępnych, gdzie dobra widoczność szwu jest szczególnie ważna. Jeśli jednak chodzi o szycie podnaskórkowe (często z użyciem nici wchłanialnych) to ze względu na estetykę szwów i możliwość przeświecania, zaleca się wybór wyłącznie modeli białych i bezbarwnych.