Szwy chirurgiczne w zabiegach położniczych

Szwy chirurgiczne w położnictwie – ogólna charakterystyka

Podobnie jak ma to miejsce w innych specjalizacjach chirurgicznych, tak i w zabiegach położniczych stosuje się różnego rodzaju szwy chirurgiczne. Zastosowanie mają tu więc zarówno niewchłanialne, jak i wchłanialne nici. To, jaki rodzaj szwu zostanie zastosowany w przypadku konkretnej pacjentki, zależy między innymi od preferencji chirurga zajmującego się jego zakładaniem.

Na szczególne wyróżnienie w przypadku ogólnej charakterystyki nici chirurgicznych wykorzystywanych do zaopatrywania ran w zabiegach położniczych należą monofilamentowe lub multifilamentowe wchłanialne szwy syntetyczne. Są one zdecydowanie najczęściej stosowanym rodzajem nici chirurgicznych, w szczególności:

• plecione szwy rozpuszczalne z kwasu poliglikolowego – OPTIME® lub Dexon®
• plecione szwy wchłanialne z poliglaktyny 910 – GLACTIME®, Vicryl®
• jednowłóknowe nici wchłanialne z poliglekapronu – ADVANTIME®, Monocryl®

Zabiegi położnicze i związane z nimi wyzwania

Po pierwsze pole operacyjne zabiegów położniczych jest uważane za obszar ulegający szybkiemu zakażeniu, a więc wymagający szczególnej ostrożności w zakresie zapobiegania powikłaniom pooperacyjnym. Czynnik bezpieczeństwa powinien być zatem priorytetem przy doborze właściwych nici chirurgicznych. Preferowane są szwy chirurgiczne niekapilarne, monofilamentowe z poliglekapronu 25, takie jak Advantime® lub Monocryl®.

Po drugie, chirurg musi często pracować na bardzo ograniczonym polu operacyjnym, co wyklucza zastosowanie niektórych igieł chirurgicznych. Jedną z częściej stosowanych technik w tym obszarze jest zatem technika endoskopowa. Właściwości manipulacyjne i poręczność korzystania, w szczególności giętkość szwów używanych wewnątrz ciała, są niezwykle ważne. Do naprawy nacięć i ubytków w ginekologii większość chirurgów woli używać wybranych rodzajów szwów wchłanialnych. Niektórzy chirurdzy preferują grubsze nici monofilamentowe ADVANTIME® lub plecione OPTIME® / GLACTIME® (w rozmiarze 1). Duże naprężenia narządów rozrodczych i czas gojenia wskazują jednak, że grubsze szwy powinny być stosowane tylko w przypadku zamykania jamy brzusznej.

Rodzaj szwu a rodzaj zabiegu położniczego

Rodzaj i grubość nici chirurgicznej ma ogromne znaczenie w przypadku wyboru materiałów szewnych do zaopatrywania tkanek w konkretnym rodzaju operacji położniczej. Warto więc poznać następujące informacje, z których korzystają na co dzień chirurdzy w tej specjalizacji.

Macica

Jest silnie umięśniona i bardzo ukrwiona. Goi się przy tym szybko (ok. 5 dni). Do szycia ścian macicy stosuje się szew wchłanialny, który zapewni szczelne zespolenie i minimalną bliznę.

Mięsień macicy

• rodzaj szwów: wchłanialne, plecione Optime®/Glactime® lub monofilamentowe Advantime®
• multifilament biodegradowalny o grubości 1 lub 2 do zaopatrywanie mięśnia macicy po wykonaniu cięcia cesarskiego,
• zamknięcie loży po usunięciu mięśniaków przeprowadza się za pomocą wchłanialnej plecionki w rozmiarze 0 lub 1,

Otrzewna macicy

• po cięciu cesarskim szyta zwykle osobną warstwą.
• okolice załamka pęcherzowo-macicznego powinno się zaopatrywać szwem wchłanialnym 0 lub 2-0.

Szyjka macicy

• w przypadku urazów okołoporodowych korzysta się z wchłanialnej plecionki w rozmiarze 1 – Optime® lub Glactime®
• niewydolność szyjki macicy powinno się operować przy użyciu niewchłanialnego multifilamentu o grubości 2.

Jajnik

• rodzaj szwów: wchłanialne, plecione lub biodegradowalne monofilamenty Advantime®
• rozmiar nici chirurgicznej: 2-0 lub 3-0.

Pochwa

• rodzaj szwów: multifilament wchłanialny – Optime® lub Glactime®
• rozmiar nici chirurgicznej: plecionka o grubości 0 lub 1.
• pochwa po nacięciu krocza – Optime® R/Vicryl™ Rapid

Otrzewna ścienna

Jest to miękka, delikatna i cienka błona wyścielająca jamę brzuszną. Goi się szybko, w okresie 7-14 dni. Jej zrost nie ma większego wpływu na odzyskiwanie siły podtrzymywania przez chirurgiczne zespolone powłoki brzuszne. W dodatku warstwa ta nie podlega zbyt dużym naprężeniom w czasie gojenia, dlatego jej zaopatrywanie zależy od preferencji chirurga.

• najczęściej stosuje się szew ciągły, rzadziej pojedynczy
• wskazane są wchłanialne nici monofilamentowe Advantime® lub plecionka z powleczeniem wysokiej jakości Optime®/Glactime®
• rozmiar nici chirurgicznej: grubość 0.

Powięź

Powięź brzuszna to włóknista struktura łącznotkankowa otaczająca mięśnie, która tworzy rozcięgna łączące mięśnie ściany brzucha. Jest to najmocniejsza powłoka ściany brzucha i podlega dużym obciążeniom. W związku z tym szwy wewnętrzne, które stosuje się do zaopatrywania struktur powięziowych powłok brzusznych, podlegają największym naprężeniom. Powięź brzuszna nigdy nie odzyskuje początkowej wytrzymałości. Goi się powoli, a krytyczny okres gojenia tej tkanki wypada między 14 a 21 dniem po operacji. Miesięczny okres podtrzymywania jest bezwzględnie niezbędny, aby powięź mogła odzyskać 40% swojej pierwotnej wytrzymałości. Po 3 miesiącach odzyskuje 55-65% wytrzymałości, a po 9-12 miesiącach ok. 80%.

Do zaopatrywania powięzi brzusznych zalecane są szwy chirurgiczne wchłanialne o średnim lub długim czasie podtrzymywania. Wybór zależy od tego, czy powięź będzie zaopatrywana szwem pojedynczym lub ciągłym.

• wchłanialna plecionka z kwasu poliglikolowego lub poliglaktyny (przy szwach pojedynczych) – Optime®/Glactime®
• wolnowchłaniany monofilament z polidioksanonu (w przypadku szwu pętlowego i pojedynczego) Monotime®/PDS™II
• rozmiar szwu: 1 lub 2 (w zależności od tego, czy używany jest monofilament czy plecionka)

Tkanka podskórna

W zależności od pacjenta może się składać z różnej grubości tkanki podskórnej. Jeżeli warstwa tkanki podskórnej jest cienka, chirurg może zaniechać jej zaopatrywania. Tkanka podskórna jest krucha, delikatna i słabo ukrwiona, posiada niewielką wytrzymałość i do tego jest mocno uwodniona. Goi się w okresie 7-14 dni, jednak nigdy nie odzyskuje swojej pierwotnej ciągłości. Przy zaopatrywaniu tkanki podskórnej kluczowe jest dokładne zbliżanie jej brzegów tak, aby zapobiec tworzeniu się przestrzeni, w których gromadzi się płyn stanowiący pożywkę dla drobnoustrojów.

Do zaopatrywania tkanki podskórnej rekomenduje się wchłanialny szew monofilamentowy lub pleciony o średnim okresie podtrzyywania, który powoduje minimalny uraz podczas pasażu. Ważne jest, aby nie był on za cienki i nie przecinał tkanek.

• wchłanialne nici monofilamentowe Advantime® lub plecione Optime®/Glactime®,
• rozmiar nici chirurgicznej: jednowłóknowe lub wielowłóknowe o grubości 2-0.

Skóra 

Składa się z dwóch warstw: zbudowanej gęstej, dobrze unaczynionej i wytrzymałej skóry właściwej oraz trzykrotnie cieńszego naskórka. Skóra goi się szybko, pomiędzy 5 a 7 dniem. Na skórę można założyć szwy pojedyncze niewchłanialne. Alternatywnie, aby ograniczyć bliznę chirurg może zdecydować się na podskórne zamknięcie rany szwem ciągłym śródskórnym. W takim wypadku mogą być użyte monofilamentowe szwy wchłanialne z poliglekapronu lub szybkowchłanialna plecionka. Odpowiednim wyborem są także szwy nylonowe o małej hydrofilności  lub dla doskonałego efektu kosmetycznego niebieskie nici z hydrofobowego polipropylenu.

• szwy pojedyncze zakłada się z nici niewchłanialnych: nylon – Filapeau®, Ethilon™ , polipropylen Corolene®, Prolene™
• szwy śródskórne najlepiej założyć z nici wchłanialnych (rzadziej niewchłanialnych): poliglekapron monofilament – Advantime®, plecionka szybkowchłanialna – Optime® R
• rozmiar nici chirurgicznej: 2-0 lub 3-0,