Techniki zamykania powłok jamy brzusznej

Zarówno technika szycia, jak i wybieranie nici chirurgicznych mają ogromny wpływ na proces gojenia się rany brzucha. W zależności od typu zamykanej powłoki brzusznej, powinniśmy dobrać odpowiednią metodę zszywania. Nie mniej ważne jest, aby do szycia każdej powłoki używać nici, które będą w stanie utrzymywać brzegi rany do czasu całkowitego zagojenia. W poniższym artykule umieszczamy kilka ważnych wskazówek na ten temat.

Sposoby zamykania powłok jamy brzusznej

Wybór metody szycia rany pooperacyjnej jest uwarunkowany wieloma aspektami. Należą do nich między innymi ekonomia, czy przyzwyczajenie chirurga. Preferencje lekarza często nie są zgodne z przesłankami naukowymi. Ważne jest, aby w każdej sytuacji procedura zamknięcia rany była dopasowywana indywidualnie. Jednak, czym charakteryzują się poszczególne formy szwów?

  • Szwy wchłanialne – samorozpuszczalne szwy są podatne na infekcje, ulegają stopniowej resorpcji w tkankach. Oznacza to, że z czasem mimo, że nie uległy rozpadowi, nie są w stanie efektywnie podtrzymywać rany. Stosowane głownie do zamykania głębszych powłok jamy brzusznej.
  • Niewchłanialne – utrzymują tkankę w praktycznie niezmienionym stanie przez długi czas. Dzięki mocnemu zbliżaniu tkanek są przede wszystkim przeznaczone do zamykania ran skórnych.
  • Szew ciągły – charakteryzuje go krótszy czas zakładania i trudna adaptacja brzegów rany. Decydując się na ten rodzaj szycia wykonujemy mniejszą ilość węzłów, niż w przypadku szwu przerywanego.
  • Pojedynczy – najczęściej stosowany szew w chirurgii plastycznej. Odległość pomiędzy poszczególnymi węzłami musi być równa. To zagwarantuje szczelne zespolenie brzegów rany.

O tym, czym jeszcze różnią się szwy wchłanialne od nieresorbowalnych można przeczytać w innym artykule.

Szycie konkretnych powłok jamy brzusznej

Otrzewna ścienna – miękka, bardzo delikatna i cienka błona, która wyściela jamę brzuszną. Preferowaną techniką zszywania tej powłoki jest szew ciągły. Znacznie rzadziej wykonuje się szwy pojedyncze.

Otrzewna goi się szybko (od 7 do 14 dni). Z tego powodu najlepszym rozwiązaniem są szwy wchłanialne, o stosunkowo krótkim okresie podtrzymywania tkanki. Do takich materiałów szewnych należą monofilamentowe nici Advantime® i plecionki Optime®. Dodatkowo, wysoka biokompatybilność tych ostatnich minimalizuje odczyn tkanki. Rozmiar idealnej nici do szycia otrzewnej to grubość: 0.

W tym artykule można przeczytać o różnicach między poszczególnymi nićmi wchłanialnymi.

Powięź

To najmocniejsza powłoka brzuszna o włóknistej strukturze. Otacza mięśnie, dlatego podlega dużym obciążeniom.

Nici, które stosujemy do szycia powięzi, muszą być elastyczne i odporne na naprężenia. Ze względu na długi okres gojenia tkanki (od 14 do 21 dni) konieczne jest zastosowanie szwów o średnim lub długim okresie podtrzymywania. W przypadku zastosowania szwu ciągłego, bardzo dobrym wyborem są wchłanialne nici Monotime®, które efektywnie podtrzymują tkankę aż do 90 dni.

Jeżeli decydujemy się na szwy pojedyncze, postawmy na plecionkę z kwasu poliglikolowego Optime®. Ma wysoką początkową siłę podtrzymywania, co zminimalizuje ryzyko rozejścia się brzegów rany. Warto pamiętać, że powięź brzuszna po operacji nigdy nie uzyska pierwotnej wytrzymałości. Niemniej jednak, aby powięź mogła odzyskać jak największy procent wytrzymałości początkowej, fundamentalny jest co najmniej miesięczny okres podtrzymywania. Po tym czasie powłoka osiągnie 40 % początkowych właściwości.

W zależności od tego, czy decydujemy się na szwy monofilamentowe, czy plecione powinniśmy postawić na rozmiar 1 lub 2.

Tkanka podskórna

Warstwa tłuszczu, o różnej grubości, u każdego pacjenta. Jest krucha, delikatna i bardzo mocno uwodniona. Charakteryzuje się niewielką wytrzymałością. W przypadku cienkiej warstwy tkanki, operujący może zaniechać jej zaopatrywania. Po zabiegu tkanka nigdy nie osiągnie swojej pierwotnej ciągłości.

Otwarta rana brzucha
Grubość tkanki podskórnej jest różna, w zależności od pacjenta. (fot. Wikipedia)

Podczas wyboru metody szycia, kluczowe jest, aby wybrać taką, która zagwarantuje szczelne zespolenie. W przeciwnym razie, w przestrzeniach między tkankami będzie gromadził się płyn, będący pożywką dla drobnoustrojów.

Okres gojenia się powłoki wynosi od 7 do 14 dni. Najlepszym rozwiązaniem jest więc zastosowanie nici o średnim okresie podtrzymywania. Częstym wyborem chirurgów są wchłanialne nici plecione Optime®. Bardzo ważne jest, aby użyte materiały szewne powodowały minimalny uraz podczas pasażu. Nici nie mogą być zbyt cienkie, ponieważ takie mogą przecinać tłuszcz. Zwykle stawia się na nitki o grubości 2-0.

Skóra

Powłoka brzucha składająca się z dwóch warstw: dobrze unaczynionej skóry właściwej i cienkiego naskórka.

Do szycia skóry najlepiej używać igieł tnących, o trójkątnym przekroju. Według wielu chirurgów zastosowanie szwu ciągłego jest najbezpieczniejszym rozwiązaniem. Z reguły, szycie rany tą techniką zajmuje mniej czasu. Dodatkowo szew ciągły śródskórny ogranicza bliznę. Niemniej jednak istnieje jeszcze wielu zwolenników szwów pojedynczych.

Okres gojenia się skóry waha się od 5 do 7 dni. Dlatego, w przypadku użycia szwów resorbowalnych (szew ciągły śródskórny) poleca się te, które wchłaniają się szybko. Najlepszym wyborem będą bezbarwne nici Optime® R. Ich wysoka biokompatybilność gwarantuje zadowalające efekty gojących się ran.

Jeżeli chirurg decyduje się na założenie szwu przerywanego, konieczne jest zastosowanie materiałów niewchłanialnych. Odpowiednim wyborem będą szwy nylonowe, charakteryzujące się małą hydrofilnością, do których należą Filapeau® . W chirurgii plastycznej warto postawić na nici chirurgiczne polipropylenowe. Zapewniają wysoki efekt estetyczny, który jest istotny dla pacjenta. Rekomendowane są monofilamenty Corolene®. Mają Idealnie gładką powierzchnię, dzięki czemu uraz tkanki podczas penetracji jest maksymalnie ograniczony. Do szycia ran skóry optymalny rozmiar nici chirurgicznej to 2-0 lub 3-0.

O istotnych właściwościach syntetycznych nici niewchłanialnych można przeczytać tutaj.

 

Do szycia skóry często wybierane są niewchłanialne szwy niebieskie. (fot. pixabay.com)

O czym pamiętać przy wyborze idealnej nici?

  • Minimalny odczyn tkankowy – jest jedną z najważniejszych właściwości materiałów szewnych. Zakażenie rany pacjenta jest niebezpieczne i powoduje wydłużenie się procesu gojenia rany.
  • Czas podtrzymywania odpowiedni dla czasu gojenia się rany – ważne jest aby wybrać nici, które będą podtrzymywały brzegi rany tak długo, jak to potrzebne. Do szycia ran o krótkim okresie gojenia można wybrać szwy, które po kilku dniach tracą początkowe właściwości podtrzymywania. W takim przypadku nie należy wybierać szwów o długim okresie wchłaniania, ponieważ mogą doprowadzić do odczynu tkankowego.
  • Łatwość prowadzenia nici – właściwość szczególnie ważna dla poczatkującego chirurga. Najlepsze będą takie, które nie posiadają pamięci skrętu. Wygodne operowanie umożliwi uzyskanie estetycznego efektu, co jest szczególnie ważne podczas zabiegów plastyki brzucha.
  • Duża siła podtrzymywania tkankowego – niezwykle istotna cecha w przypadku szycia tkanek narażonych na duże obciążenie.

Fundamenty zamykania powłok jamy brzusznej

Dla prawidłowego procesu gojenia się rany istotnych jest kilka czynników. Do najważniejszych należy odpowiednia metoda i dobrze dobrane materiały szewne. Nie zapominajmy, że o estetyce rany (oprócz właściwej techniki szycia) decyduje też odpowiednie zachowanie pooperacyjne. Ważne jest, aby zalecać pacjentom unikanie słońca i regularne stosowanie maści.

Zachęcamy do przeczytania innego artykułu, w który pomoże w wyborze nici do chirurgii plastycznej.

 

Źródła:

  1. „Zamknięcie powłok jamy brzusznej – szew ciągły czy szwy pojedyncze?” W. Zimmer, T. Urbanek, D. Stańczyk, Chirurgia Polska 2008, 10, 1, 35–43
  2. Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne Krzysztof Bielecki (red.), Makmed Lublin 2008, wyd.2
  3. ETHICON, INC, Ethicon Wound Closure Manual, 2004
  4. „Estetyczna blizna” — cz. II, Urszula Zdanowicz
  5. „Zamknięcie powłok jamy brzusznej – szew ciągły czy szwy pojedyncze?”, Wojciech Zimmer, Tomasz Urbanek, Dariusz Stańczyk