Szwy chirurgiczne w zabiegach położniczych

Tak jak i w przypadku innych specjalizacji chirurgicznych, tak i w zabiegach położniczych upływający czas pozwolił na rozwój metod operowania oraz używanych do tego celu narzędzi i materiałów szewnych. Niektóre rozwiązania są zatem dziś uznawane za przestarzałe i mało efektywne. Inne zostały usunięte, gdyż zmieniło się samo podejście do niektórych etapów diagnostyki prenatalnej oraz zabiegów. Obecnie efektywność pracy chirurga i bezpieczeństwo pacjentki oraz dziecka mogą być więc na wyższym poziomie, a czas rekonwalescencji ulega coraz większej redukcji. Jakie szwy chirurgiczne stosuje się zatem w operacjach położniczych? Na czym polega specyfika tych zabiegów i jakie zasady powinny być podczas nich bezwzględnie przestrzegane? W dalszej części wpisu staramy się odpowiedzieć na te pytania.

 

Szwy chirurgiczne w położnictwie – ogólna charakterystyka

Podobnie jak ma to miejsce w innych specjalizacjach chirurgicznych, tak i w zabiegach położniczych stosuje się różnego rodzaju szwy chirurgiczne. Zastosowanie mają tu więc zarówno niewchłanialne, jak i wchłanialne nici. To, jaki rodzaj szwu zostanie zastosowany w przypadku konkretnej pacjentki, zależy między innymi od preferencji chirurga zajmującego się jego zakładaniem. Na szczególne wyróżnienie w przypadku ogólnej charakterystyki nici chirurgicznych wykorzystywanych do zaopatrywania ran w zabiegach położniczych należą monofilamentowe lub multifilamentowe wchłanialne szwy syntetyczne. Są one zdecydowanie najczęściej stosowanym rodzajem nici chirurgicznych, w szczególności:

  • plecione szwy rozpuszczalne z kwasu poliglikolowego – Optime® lub Dexon™
  • plecione szwy wchłanialne z poliglaktyny – Glactime®, Vicryl
  • jednowłóknowe nici wchłanialne z poliglekapronu – Advantime®, Monocryl

 

Zabiegi położnicze i związane z nimi wyzwania

Po pierwsze pole operacyjne zabiegów położniczych jest uważane za obszar ulegający szybkiemu zakażeniu, a więc wymagający szczególnej ostrożności. Preferowane są szwy chirurgiczne niekapilarne, monofilamentowe, takie jak Advantime® lub Monocryl®. Po drugie, chirurg musi często pracować na bardzo ograniczonym polu operacyjnym, co wyklucza zastosowanie niektórych igieł chirurgicznych. Jedną z częściej stosowanych technik w tym obszarze jest zatem technika endoskopowa. Właściwości manipulacyjne i poręczność korzystania, w szczególności giętkość szwów używanych wewnątrz ciała, są niezwykle ważne. Do naprawy nacięć i ubytków w ginekologii większość chirurgów woli używać szwów wchłanialnych. Niektórzy chirurdzy preferują grubsze nici monofilamentowe Advantime® lub pleciony Optime®/Glactime® (w rozmiarze 1). Duże naprężenia narządów rozrodczych i czas gojenia wskazują jednak, że grubsze szwy powinny być stosowane tylko w przypadku zamykania jamy brzusznej.

chirurgia-poloznicza

 

Rodzaj szwu a rodzaj zabiegu położniczego

Rodzaj i grubość nici chirurgicznej ma ogromne znaczenie w przypadku wyboru materiałów szewnych do zaopatrywania tkanek w konkretnym rodzaju operacji położniczej. Warto więc poznać następujące informacje, z których korzystają na co dzień chirurdzy w tej specjalizacji.

układ_rozrodczy

Macica

Jest silnie umięśniona i bardzo ukrwiona. Goi się przy tym szybko (ok. 5 dni). Do szycia ścian macicy stosuje się szew wchłanialny, który zapewni szczelne zespolenie i minimalną bliznę.

Mięsień macicy

  • rodzaj szwów: wchłanialne, plecione Optime®/Glactime® lub monofilamentowe Advantime®
  • multifilament biodegradowalny o grubości 1 lub 2 do zaopatrywanie mięśnia macicy po wykonaniu cięcia cesarskiego,
  • zamknięcie loży po usunięciu mięśniaków przeprowadza się za pomocą wchłanialnej plecionki w rozmiarze 0 lub 1,

Otrzewna macicy

  • po cięciu cesarskim szyta zwykle osobną warstwą.
  • okolice załamka pęcherzowo-macicznego powinno się zaopatrywać szwem wchłanialnym 0 lub 2-0.

 

Szyjka macicy

  • w przypadku urazów okołoporodowych korzysta się z wchłanialnej plecionki w rozmiarze 1 – Optime® lub Glactime®
  • niewydolność szyjki macicy powinno się operować przy użyciu niewchłanialnego multifilamentu o grubości 2.

Jajnik

  • rodzaj szwów: wchłanialne, plecione lub biodegradowalne monofilamenty Advantime®
  • rozmiar nici chirurgicznej: 2-0 lub 3-0.

Pochwa

  • rodzaj szwów: multifilament wchłanialny – Optime® lub Glactime®
  • rozmiar nici chirurgicznej: plecionka o grubości 0 lub 1.
  • pochwa po nacięciu krocza – Optime® R/Vicryl™ Rapid

 

zamykanie-po-chirurgii-laparoskopowej

 

Otrzewna ścienna

Jest to miękka, delikatna i cienka błona wyścielająca jamę brzuszną. Goi się szybko, w okresie 7-14 dni. Jej zrost nie ma większego wpływu na odzyskiwanie siły podtrzymywania przez chirurgiczne zespolone powłoki brzuszne. W dodatku warstwa ta nie podlega zbyt dużym naprężeniom w czasie gojenia, dlatego jej zaopatrywanie zależy od preferencji chirurga.

  • najczęściej stosuje się szew ciągły, rzadziej pojedynczy
  • wskazane są wchłanialne nici monofilamentowe Advantime® lub plecionka z powleczeniem wysokiej jakości Optime®/Glactime®
  • rozmiar nici chirurgicznej: grubość 0.

Powięź

Powięź brzuszna to włóknista struktura łącznotkankowa otaczająca mięśnie, która tworzy rozcięgna łączące mięśnie ściany brzucha. Jest to najmocniejsza powłoka ściany brzucha i podlega dużym obciążeniom. W związku z tym szwy wewnętrzne, które stosuje się do zaopatrywania struktur powięziowych powłok brzusznych, podlegają największym naprężeniom. Powięź brzuszna nigdy nie odzyskuje początkowej wytrzymałości. Goi się powoli, a krytyczny okres gojenia tej tkanki wypada między 14 a 21 dniem po operacji. Miesięczny okres podtrzymywania jest bezwzględnie niezbędny, aby powięź mogła odzyskać 40% swojej pierwotnej wytrzymałości. Po 3 miesiącach odzyskuje 55-65% wytrzymałości, a po 9-12 miesiącach ok. 80%.

Do zaopatrywania powięzi brzusznych zalecane są szwy chirurgiczne wchłanialne o średnim lub długim czasie podtrzymywania. Wybór zależy od tego, czy powięź będzie zaopatrywana szwem pojedynczym lub ciągłym.

  • wchłanialna plecionka z kwasu poliglikolowego lub poliglaktyny (przy szwach pojedynczych) – Optime®/Glactime®
  • wolnowchłaniany monofilament z polidioksanonu (w przypadku szwu pętlowego i pojedynczego) Monotime®/PDS™II
  • rozmiar szwu: 1 lub 2 (w zależności od tego, czy używany jest monofilament czy plecionka)

Tkanka podskórna (tłuszcz)

W zależności od pacjenta może się składać z różnej grubości tkanki tłuszczowej. Jeżeli warstwa tkanki podskórnej jest cienka, chirurg może zaniechać jej zaopatrywania. Tkanka podskórna jest krucha, delikatna i słabo ukrwiona, posiada niewielką wytrzymałość i do tego jest mocno uwodniona. Goi się w okresie 7-14 dni, jednak nigdy nie odzyskuje swojej pierwotnej ciągłości. Przy zaopatrywaniu tkanki podskórnej kluczowe jest dokładne zbliżanie jej brzegów tak, aby zapobiec tworzeniu się przestrzeni, w których gromadzi się płyn stanowiący pożywkę dla drobnoustrojów.

Do zaopatrywania tkanki podskórnej rekomenduje się wchłanialny szew monofilamentowy lub pleciony o średnim okresie podtrzyywania, który powoduje minimalny uraz podczas pasażu. Ważne jest, aby nie był on za cienki i nie przecinał tkanek.

  • wchłanialne nici monofilamentowe Advantime® lub plecione Optime®/Glactime®,
  • rozmiar nici chirurgicznej: jednowłóknowe lub wielowłóknowe o grubości 2-0.

Skóra 

Składa się z dwóch warstw: zbudowanej gęstej, dobrze unaczynionej i wytrzymałej skóry właściwej oraz trzykrotnie cieńszego naskórka. Skóra goi się szybko, pomiędzy 5 a 7 dniem. Na skórę można założyć szwy pojedyncze niewchłanialne. Alternatywnie, aby ograniczyć bliznę chirurg może zdecydować się na podskórne zamknięcie rany szwem ciągłym śródskórnym. W takim wypadku mogą być użyte monofilamentowe szwy wchłanialne z poliglekapronu lub szybkowchłanialna plecionka. Odpowiednim wyborem są także szwy nylonowe o małej hydrofilności  lub dla doskonałego efektu kosmetycznego niebieskie nici z hydrofobowego polipropylenu.

  • szwy pojedyncze zakłada się z nici niewchłanialnych: nylon – Filapeau®, Ethilon™ , polipropylen Corolene®, Prolene™
  • szwy śródskórne najlepiej założyć z nici wchłanialnych (rzadziej niewchłanialnych): poliglekapron monofilament – Advantime®, plecionka szybkowchłanialna – Optime® R
  • rozmiar nici chirurgicznej: 2-0 lub 3-0,

 

Źródła:

  1. Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne Krzysztof Bielecki (red.), Makmed Lublin 2008, wyd.2
  2. ETHICON, INC, Ethicon Wound Closure Manual, 2004
  3. Chih-Chang Chu, J. Anthony von Fraunhofer, Howard P. Greisler, Wound Closure Biomaterials and Devices, CRC Press LLC 1997
  4. State of the Art Vaginal Surgery 2nd Edition, N. Goel, Jaypee Brothers Medical Pub, 2013