Szwy okulistyczne – jakie wybrać do poszczególnych zabiegów i tkanek oka?

Chociaż łączenie tkanek w chirurgii okulistycznej odbywa się czasem z pomocą alternatywnych metod (kleju tkankowego, elektrokoagulacji, fotokoagulacji), to z całą pewnością szwy chirurgiczne są najbardziej popularnym i uniwersalnym sposobem osiągnięcia odpowiedniego efektu zabiegowego. Aby jednak właściwie dobrać ich rodzaj, trzeba przede wszystkim wziąć pod uwagę rodzaj i własności, jakimi charakteryzują się dane tkanki oka. Podobnie jest w przypadku igieł, którym również poświęcamy osobną część tego artykułu. Odpowiedni dobór nici okulistycznych zależy bowiem od rozpatrzenia anatomii tkanek oka i właściwości biomechanicznych szwów chirurgicznych. Tylko w ten sposób chirurg może osiągnąć dobre efekty na specjalistycznym polu chirurgii okulistycznej. Jakie nici i igły chirurgiczne stosuje się przy tego rodzaju szyciu? Jak wiążą się one z konkretnym rodzajem zabiegów? Więcej na ten temat poniżej.

 

Igły w okulistyce – podstawowe informacje

Jak już wspomnieliśmy, własności anatomiczne tkanek oka są kluczowe przy wyborze nici mikrochirurgicznych. W wyborze igieł dużą rolę odgrywa ich przekrój oraz kształt wkłucia, jaki po sobie zostawiają.

Igła okrągła, tnąca czy szpatułka?

Najbardziej podstawowym rodzajem igieł, które można tu spotkać, są wersje z okrągłym czubkiem. Przebite nimi tkanki ulegają rozsunięciu lub rozerwaniu, czemu towarzyszy utworzenie kanału, który następnie w sposób naturalny zwęża się po przejściu przez niego igły. Z kolei penetracja spójnych i mało rozciągliwych tkanek (np. rogówki i twardówki) determinuje konieczność sprostania dużym oporom i zastosowania precyzyjnej kontroli siły nacisku. W takich sytuacjach o wiele lepszym rozwiązaniem jest użycie igieł wielopłaszczyznowych – konwencjonalnie lub odwrotnie tnących – czyli tych o trójkątnym przekroju.

Trzecim rodzajem igieł stosowanych podczas zabiegów chirurgicznych oka są tzw. szpatułki, czyli typ charakteryzujący się przekrojem w kształcie trapezu i właściwościami rozdzielającymi tkanki. Budowa taka bardzo dobrze sprawdza się przy zakładaniu szwów na cienkich tkankach (np. do szycia spojówek lub warstwy podspojówkowej).

Igły okulistyczne – pigułka informacyjna

  • obecnie w mikrochirurgii, w tym chirurgii okulistycznej, używa się wyłącznie igieł atraumatycznych,
  • igły stosowane w chirurgii okulistycznej mają długość od 5 mm do 12 mm,
  • w chirurgi okulistycznej bardzo ważne jest aby igła posiadała możliwość wielokrotnej penetracji tkanek bez utraty swojej ostrości, czy też odkształceń, oraz aby nie ulegała zjawisku elektryzowania (nie może być też zbyt miękka i wiotka),
  • w chirurgi okulistycznej używa się igieł bez powleczenia,
  • wielkość i kształt igły powinny być zawsze dostosowane do rodzaju szwu użytego podczas zabiegu.

 

Szwy w okulistyce

Tak jak w wielu innych specjalizacjach z zakresu chirurgii, w zabiegach okulistycznych stosuje się zarówno szwy wchłanialne, jak i niewchłanialne.

W przypadku tych pierwszych najbardziej popularne są m.in:

Można tu także natrafić na szwy:

czyli klasyczne produkty należące do kategorii niewchłanialnych nici chirurgicznych.

Rodzaje nici okulistycznych francuskiej firmy Peters Surgical.

Wchłanialne czy niewchłanialne?

Warto przyswoić sobie sobie kilka informacji związanych z doborem, właściwościami oraz zagrożeniami, jakie mogą nieść ze sobą szwy w mikrochirurgii oka. Bardzo ważne jest, aby nici chirurgiczne nie nasiąkały płynami, posiadały łatwość wiązania węzłów bez ślizgania nici, nie cięły tkanek, do których zbliżenia je wykorzystano, a także były miękkiePrzykładowo:

  • jedwab chirurgiczny, ze względu na jego poręczność, zapewnia odpowiednio łatwe wiązanie węzłów i z definicji jest wygodny do stosowania w operacjach okulistycznych. Jednakże jako szew naturalny wywołuje wysoką początkową reakcję zapalną w tkance, dlatego wielu lekarzy chirurgii okulistycznej woli wybierać syntetyczne, plecione szwy powlekane, np. Sinusorb® lub Vicryl (powodują tylko minimalne odczyny i cechują się wysoką początkową wytrzymałością).
  • nylon z kolei naturalnie jest szwem dość sztywnym, o ograniczonej poręczności. Tylko odpowiedni proces produkcyjny jest w stanie polepszyć te właściwości na potrzeby zabiegów specjalistycznych, czyniąc go bardziej miękkim i elastycznym. Wybierając nylon warto także pamiętać, że z czasem traci część swojej wytrzymałości na rozciąganie, gdyż ulega stopniowej hydrolizie.

Nie można tu również zapomnieć o czasie wchłaniania, który ma istotny wpływ na prawidłowe gojenie tkanek oka i zapobieżenie powikłaniom pooperacyjnym. Zbyt krótki czas absorpcji może zaprzepaścić efekty operacji zaćmy (tutaj szwy powinny wytrzymać minimum 21 dni – odpowiedni będzie zatem SINUSORB®). 

Więcej o różnicach między szwami rozpuszczalnymi i nierozpuszczalnymi przeczytasz w innym artykule.

Jedno- czy wielowłóknowe?

W chirurgii oka używa się zarówno nici monofilamentowych:

jak i wielowłóknowych:

Nie bez znaczenia jest tu także grubość nici – w przypadku chirurgii okulistycznej powinna ona mieścić się w przedziale 11-0 do 5-0. Wyczerpujące informacje o podziale nici ze względu na strukturę znajdziesz tutaj.

 

Rodzaj zabiegu a rodzaj igły oraz szwu

Jak już wspomnieliśmy powyżej, na typ igły chirurgicznej stosowanej w danym zabiegu okulistycznym mają wpływ rodzaj szwu oraz właściwości i struktura tkanek. Z tego względu warto bliżej przyjrzeć się specyfikacji poszczególnych zabiegów związanych z tą dziedziną i uporządkować owe informacje pod względem rodzaju szytej tkanki oka oraz rekomendowanej do niego niej nici i igły chirurgicznej. Zagadnienie to rozpatrzymy przez pryzmat szycia tkanek tęczówki, twardówki, spojówki, rogówki, mięśni gałki ocznej, a także zabiegu korekcji powiek.

 

 

 

a) Tęczówka

Tkanka tęczówki jest niezwykle delikatna, dlatego dla zminimalizowania uszkodzeń, jej szycie wykonuje się przy pomocy monofilamentowych, niewchłanialnych nici chirurgicznych 9/0 – 10/0 (poliamid – NYLON Black, polipropylen – POLYPROPYLENE Blue) oraz zaopatrzonych w atraumatyczne igły mikrochirurgiczne o trójkątnym (ewentualnie okrągłym) przekroju i krzywiźnie 3/8 obwodu koła (długość pomiędzy 4 mm a 6 mm). Czasem na skutek urazu dochodzi do tzw. irydodializy, czyli rozszczepienia tęczówki i jej nasady. W takiej sytuacji należy zastosować niewchłanialne i węzełkowe szwy pojedyncze w rozmiarze od 9-0 lub 10-0. Dzięki temu możliwe jest przyszycie jej brzegu do kąta rogówkowo-twardówkowego.

 

b) Twardówka

Wchłanialne nici mikrochirurgiczne mają tu zastosowanie w szczególności, jeśli chodzi o szwy płatka twardówki (kwas poliglikolowy, poliglaktyna 9/0 – 10/0, np. SINUSORB®, Vicryl w wersji monofilamentu). W przypadku twardówki innego rodzaju rany wymagają użycia szwów niewchłanialnych. Warto tu również postawić na wybór atraumatycznych igieł konwencjonalnie lub odwrotnie tnących o długości od 4 do 6 mm oraz krzywiźnie 3/8 koła. Zastosowanie mają tu także szew materacowy ciągły i kapciuchowy. W przypadku wyboru nici poliestrowych (np. POLYESTER Green, Mersilene)  zaleca się wykorzystanie igły szpatułkowej (dł. 8 mm, krzywizna 1/2 koła) – przy szwach pojedynczych. W przypadku zabiegu usunięcia następstw irydodializy twardówka powinna zostać sfałdowana przy pomocy szwu kapciuchowego lub materacowego ciągłego – do jego wykonania można użyć multifilamentu (np. POLYESTER Green, Dacron 8-0) oraz igły szpatułkowej o krzywiźnie 1/2 obwodu koła.

 

 

 

c) Spojówka

W mikrochirurgii okulistycznej spojówki stosuje się najczęściej szwy wchłanialne. W przypadku, gdy osoba wykonująca zabieg ma tu do czynienia z nieregularną raną, może ona zastosować pojedynczy szew węzełkowy (polipropylen 7-0 – COROLENE®) lub linijny ciągły (kwas poliglikolowy 7-0 z podwójną szpatułką 1/2 koła – SINUSORB®).

 

d) Rogówka

Zastosowanie do szycia rogówki mają przede wszystkim niewchłanialne szwy polipropylenowe (COROLENE® lub POLYPROPYLENE Blue), oraz nylonowe (NYLON Black) w rozmiarach 8-0 lub 9-0. Zaleca się tu również wybór igieł konwencjonalnie lub odwrotnie tnących o długości 4 – 6 mm oraz krzywiźnie 3/8 koła. Wykonując natomiast przeszczep płatka rogówki, rekomenduje się, aby nić była poprowadzona szwem ciągłym (grubość 10-0 lub 11-0). W przypadku szwów trudnych technicznie oraz znacznie oddalonych od rąbka rogówki tkanek warto wybrać szwy z dwoma igłami lub igłą o łuku większym niż 1/2 obwodu koła.

 

 

e) Mięśnie gałki ocznej

Do szycia mięśni oka zaleca się tu stosowanie syntetycznych szwów chirurgicznych z poliglaktyny (GLACTIME®, Vicryl), kwasu poliglikolowego (SINUSORB®) lub polidioksanonu (MONOTIME®, PDS), czyli nici wchłanialnych. Okoruchowe tkanki mięśni współpracują podczas zabiegu i w okresie regeneracji z nićmi wykonanymi z tworzywa sztucznego. Ważne jest tu dobranie ich rodzaju w taki sposób, aby wykluczyć powstanie reakcji zapalnej oraz zapewnić odpowiednio długi czas absorpcji, który powinien przypadać na moment pełnego zrośnięcia się tkanek (umożliwi to plecionka 5-0 do 7-0 SINUSORB® lub Vicryl).

Operacja zeza
Do szycia mięśni gałki ocznej przy operacji zeza używa się nici wchłanialnych (fot. wikipedia.org, Bticho).

f) Korekcja powiek

Zabiegi polegają tu zazwyczaj na korekcji opadania, podwijania, uzupełniania ubytków, odwijania i niedomykania. Zdecydowanie największa ilość używanych w tym przypadku nici należy do rodzaju niewchłanialnych, a technika szycia odpowiada temu, co stosuje się między innymi w chirurgii plastycznej. Odpowiednie do korekcji powiek będą delikatne nici niewchłanialne 5-0 do 7-0 z polipropylenu (COROLENE®) lub miękkiego nylonu (FILAPEAU®) na igle tnącej lub okrągło-tnącej.


Źródła:

1. Krzysztof Bielecki, Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne, wyd.2, Lublin 2008

2. ETHICON, INC, Ethicon Wound Closure Manual, 2004

3. Chih-Chang Chu, J. Anthony von Fraunhofer, Howard P. Greisler, Wound Closure Biomaterials and Devices, CRC Press LLC 1997