Podwiązki w chirurgii – skuteczna metoda zatrzymywania krwawienia

(fot. https://pixabay.com/photo-3192793/)

Niemalże każde szycie rany wymaga uprzedniego opanowania krwawienia. Zabieg ten wymusza precyzję i szybkość wykonania. Szczególnie, gdy wylew krwi pochodzi z dużego naczynia. Długotrwałe krwawienie jest niebezpieczne i może doprowadzić do dużej utraty płynu. W każdym przypadku zerwania ciągłości naczynia, niezbędna jest hemostaza. Istnieje wiele jej technik. Dzielimy je na metody chemiczne, termiczne i mechaniczne. Do tych ostatnich należą m. in. ucisk brzegu rany gazikiem, czy bezpośredni ucisk ręką większych naczyń. Bardzo praktycznym rozwiązaniem jest zakładanie podwiązek chirurgicznych. Jednak jaki sposób zakładania podwiązek jest najlepszy? Jak duże znaczenie ma w tej metodzie wybór nici chirurgicznych? W tym artykule postaramy się odpowiedzieć na te i inne pytania.

W jakim celu zakładamy podwiązkę?

Krwawienie jest jedną z najczęstszych niedogodności, występujących podczas operacji. Wylew krwi uniemożliwia prawidłowy wgląd w pole operacyjne. Gdy pochodzi z małych naczyń krwionośnych lub innych przewodów, przeważnie ustępuje samoistnie. Jeżeli jest spowodowany uszkodzeniem większych naczyń, należy go natychmiastowo zatrzymać. Jednym z najlepszych i najczęściej stosowanych rozwiązań w tej sytuacji jest założenie podwiązki chirurgicznej (niezbędne w przypadku, gdy krwawiące naczynie ma większą średnicę niż 1 mm). Taki zabieg pozwoli na sprawne zamknięcie światła naczynia i na dalsze przeprowadzenie operacji. To szybka i skuteczna technika. Dzięki niej możliwe jest zamknięcie kilku mniejszych naczyń jednocześnie.

Rodzaje nici odpowiednie do zakładania podwiązek

Wybór optymalnej nici do utrzymania hemostazy jest bardzo ważny. Od rodzaju szwu zależy, czy wykonana podwiązka będzie skutecznie tamować krwawienie. Bardzo ważne jest, aby zawsze wybierać najdelikatniejszy materiał szewny, jaki może wytrzymać podwiązywanie. Na rynku dostępnych jest wiele nici dedykowanych do zakładania podwiązek chirurgicznych. Możemy spotkać takie, które są pakowane w odcinkach lub na rolce. Przyjrzyjmy się niektórym z nich:

Nici naturalne

  • Jedwab – nici jedwabne zalicza się do niewchłanialnych ze względu na niską tendencję do resorpcji. Są delikatne, miękkie i podatne na zginanie. Dużą zaletą jest to, że jedwab nie posiada pamięci skrętu. Takie właściwości sprawiają, że jedwabne podwiązki naczyniowe nie ześlizgują się. Do takich materiałów szewnych należą niewchłanialne nici SILK produkowane przez Péters Surgical. Należy jednak pamiętać, że nie radzi się stosowania tego materiału w okolicach powierzchni skóry. Wszystko dlatego, że jedwab jest przyczyną powstawania guzków podskórnych spowodowanych reakcją tkanki na ciało obce.
  • Lenlniane materiały szewne to przykład nici naturalnych stosowanych do zakładania podwiązek. Są bardzo poręczne. Z tego powodu bardzo często używa się ich do przygotowywania pola operacyjnego. Dzielą wiele cech z nićmi jedwabnymi. Widoczną różnicą jest kolor – lniane szwy są białe, natomiast te wykonane z jedwabiu są czarne.

Dlaczego warto postawić na nici naturalne? Przeczytaj inny artykuł poświęcony tej tematyce.

Nici syntetyczne wchłanialne

Rozkładają się w procesie hydrolizy, dzięki czemu nie ma konieczności ich usuwania.

  • Nici wykonane z poliglekapronu (PGCL) – taki materiał wykonania sprawia, że są bardzo plastyczne. Należą do nich materiały szewne ADVANTIME®.  Są także bardzo miękkie i poręczne, a dzięki monofilamentowej strukturze powodują minimalne uszkodzenia szytej tkanki.
  • Nici wykonane z kwasu poliglikolowego (PGA)– są miękkie i nie posiadają pamięci skrętu. Przy kontakcie z tkanką powodują minimalną reakcję zapalną. Idealnie nadają się do podwiązywania tkanek miękkich w chirurgii ogólnej. Częstym wyborem wśród nici chirurgicznych PGA są OPTIME®, dostępne w wersji fioletowej lub bezbarwnej.  Jeżeli do wykonania podwiązki potrzebne jest zastosowanie nici o małych rozmiarach, warto wybrać SINUSORB®.

Nici syntetyczne niewchłanialne

Częsty wybór chirurgów, głownie ze względu na łatwość w operowaniu. Są bezpieczne, ponieważ prowadzą do niewielkiej reakcji tkankowej.

  • Nylonowe – nić nylonowa jest poręczna, dzięki czemu szybko założysz podwiązkę. Materiał wykonania jakim jest poliamid, charakteryzuje się dużą wytrzymałością i małą sprężystością. Do syntetycznych nici nylonowych należy AMIFIL®.  Zastosowanie tego materiały szewnego zminimalizuje ryzyko zerwania podwiązki i umożliwi precyzyjne operowanie.
  • Poliestrowe – nici wykonane z polietylenu tereflatanu (PET) odznaczają się odpornością na działanie kwasów i zasad. Dzięki temu wykonywana podwiązka będzie trwała. Decydując się na ten rodzaj nici warto wybrać POLYTRESSE®, które są elastyczne i odporne na rozciąganie, co sprawia, że są niezwykle poręczne.

O tym, czym jeszcze różnią się nici wchłanialne od niewchłanialnych przeczytasz tutaj.

Jak najlepiej dokonać wiązania?

Znaczenie ma nie tylko materiał szewny, którym się posługujemy. W tym przypadku bardzo istotna jest technika wiązania. Zbyt mocne dociągnięcie podwiązki powoduje przecięcie podwiązywanej struktury. Z kolei za słabo założona, może się zsunąć lub w ogóle nie zamknąć światła naczynia. Wykonywanie tej ważnej procedury zawsze musi być dokładne i szybkie.

W celu skutecznego i wygodnego założenia podwiązki warto skorzystać z kilku wskazówek:

  • Zawsze chwytaj naczynie w takim miejscu, aby podwiązka się z niego nie zsunęła.
  • Do ściśnięcia krwawiącego naczynia wybieraj kleszczyki o odgiętych końcach.
  • Nitkę przekładaj zawsze poniżej narzędzia.
  • Jeśli pole operacyjne jest ograniczone do przytrzymania nici możesz używać pincety anatomicznej.
  • Zanim dociągniesz węzeł upewnij się, że w obrębie pętli podwiązki nie znajduje się inne naczynie.
  • Zwracaj uwagę na to, aby kikut przewodu nie dostał się między pierwszy, a drugi węzeł.

Za każdym razem odcinaj nadmiar materiału szewnego.(fot. https://pixabay.com/en/cirurgical-instruments-tweezers-2058089/)(fot. https://pixabay.com/en/cirurgical-instruments-tweezers-2058089/)

Sposoby podwiązywania różnych typów naczyń

W zależności od wielkości naczynia należy wybrać inną technikę podwiązywania. Celem jest zminimalizowanie ryzyka ześlizgnięcia podwiązki.

  • Małe i średnie – podwiązujemy bezpośrednio pod narzędziem chirurgicznym przytrzymującym naczynie. Używamy nici o niewielkiej średnicy i nie wykonujemy nakłucia ściany. Zastosowanie takiej taktyki umożliwi zredukowanie czasu zakładania podwiązki do minimum. Do zatrzymania krwawienia w przypadku niewielkich uszkodzeń można także zastosować uciskanie gazikiem.
  • Duże – zwłaszcza tętnicze wymagają nakłucia ściany. Nić może zostać przełożona pod narzędziem z obydwu stron, lub wytworzeniem ósemki. Im większy przekrój krwawiącego naczynia, tym grubsza powinna być wybierana nitka. Taka procedura zapobiega zsunięciu się podwiązki. W przypadku dużych naczyń jest to jedyna bezpieczna metoda hemostazy. Inne procedury np. koagulacja są niemożliwe do wykonania.

Jeśli chciałbyś dowiedzieć się więcej na temat chirurgii naczyniowej zapraszamy tutaj.

Podsumowanie

  • Jak najczęściej ćwicz wykonywanie podwiązek. Ważne jest, żebyś w każdej chwili był w stanie szybko i dokładnie podwiązać naczynie.
  • Wybieraj nici, które są bezpieczne dla pacjenta i poręczne w operowaniu.
  • Dbaj o precyzyjne zakładanie podwiązek. W przeciwnym razie podczas zabiegu konieczne będzie ponowienie tej procedury.
  • W zależności od rodzaju naczynia decyduj się na odpowiednie wiązanie. Pamiętaj, że źle wykonany zabieg grozi niebezpiecznym krwotokiem!
  • Do chwytania naczyń sięgaj po kleszczyki hemostatyczne Peana o odgiętych końcach. Jest to najwygodniejsze rozwiązanie.
  • Nie zakładaj podwiązki na końcu naczynia, ponieważ może się z niego zsunąć.
  • W przypadku głęboko położonych naczyń nie oszczędzaj na długości podwiązki.

Precyzyjne i szybkie zakładanie podwiązki to umiejętność, którą musi posiadać każdy chirurg. Doskonalenie tej procedury należy do obowiązku niedoświadczonego lekarza. Wybór materiału szewnego powinien zawsze być dostosowany do rodzaju naczynia i jego położenia. Warto pamiętać, że podwiązywanie gwarantuje nie tylko bezpieczeństwo pacjenta, ale i komfort operującego, ponieważ zwiększa widoczność w polu operacyjnym.

 

Źródła:

  • https://www.echirurgia.pl/technika/nici.htm
  • Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne, K. Bielecki
  • Podstawy szycia chirurgicznego, Marek Trybus
  • Procedury i techniki stosowane w chirurgii, R. M. Kirk
  • Szwy chirurgiczne, S. Zapalski, P. Chęciński